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Wann wird der MDK eingeschaltet und wann erfolgt die Erstellung eines Pflegegutachtens durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung?

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung erstellt Pflegegutachten zur Einstufung in Pflegegrade. Wir erklären Ihnen diesen Vorgang!

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ist auf Länderebene organisiert, erstellt Pflegegutachten und nimmt, im Auftrag der Kranken- und Pflegekassen, weitere unterschiedliche Beratungs- und Begutachtungsaufgaben wahr. Dabei geht es um Fragen der Arbeitsunfähigkeit, um Krankenhausabrechnungen, aber auch um Leistungen der Zahnmedizin.

Was ist ein Pflegegutachten, und wann kommt es dazu?

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung tritt somit immer dann in Erscheinung, wenn von Betroffenen oder deren Angehörigen der Antrag auf einen Pflegegrad gestellt wird. Dabei kann es um eine höhere Einstufung, aber auch um eine Pflegestufe an sich gehen.
Anträge, die zunächst einmal in schriftlicher Form an die zuständige Kranken-, respektive Pflegekasse adressiert werden. Die wiederum beauftragt dann den MDK mit seinem Gutachten.

Hierbei geht es darum, den Umfang der Pflegebedürftigkeit zu ermitteln bzw. im Umkehrschluss festzustellen, welche Verrichtungen des Alltags Betroffene noch selbst übernehmen können. Schließlich soll deren Selbstständigkeit so lange wie möglich erhalten bleiben und Restfähigkeiten sollen gestärkt werden. Daher zählt es auch zu den Aufgaben des Medizinischen Dienstes, im Rahmen der Pflegegutachten Hilfsmittel vorzuschlagen.

Kann ich in meinem Pflegegrad auch wieder zurückgestuft werden?

In aller Regel kommt es also zu einem Hausbesuch durch den MDK, wenn Pflegebedürftige oder deren pflegende Angehörige erstmalig eine Einstufung in einen Pflegegrad beantragen oder aber mit dem Wunsch auf eine höhere Einstufung an ihre Pflegekasse herantreten. Häufig werden derartige Anträge aber auch vom Hausarzt oder Pflegediensten initiiert und mit Attesten begleitet.

Im Umkehrschluss kann es jedoch im Interesse der Krankenkassen (und damit auch im Sinn der Solidargemeinschaft der Beitragszahler) liegen, wenn bereits bestehende Pflegegrade nochmals hinterfragt werden. Ein Vorgehen, das zum Beispiel nach Schlaganfällen und anderen Erkrankungen, bei denen sich die Einschränkungen wieder zurückbilden können, durchaus üblich ist.

In diesem Fall kann eine pflegebedürftige Person dann auch wieder in einen niedrigeren Pflegegrad „zurückgestuft“ werden!

Die Einschränkung der Selbstständigkeit ist DIE zentrale Frage

Letzten Endes sind die Pflegegrade also kein starres System, sondern kommt es auf die tatsächlichen und belegbaren Einschränkungen an.

Oder anders ausgedrückt: Es kann durchaus vorkommen, dass eine erneute Überprüfung des vorhanden Pflegegrades durch die Krankenkassen initiiert wird. Zum einen, wenn Pflegebedürftige mit einem Bescheid unzufrieden waren und Widerspruch eingelegt haben, aber auch dann, wenn der medizinische Befund eine sukzessive Verbesserung und die Rückkehr in mehr Selbstständigkeit vermuten lässt.

Bei älteren Pflegebedürftigen, bei denen sich keine Abschwächung der Symptome mehr erwarten lässt, werden die Kassen und damit der MDK dagegen allenfalls beim Antrag auf eine Höhereinstufung erneut aktiv werden!

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